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Nat Rev Neurol年度盘点:2018神经病学之卒中
更新时间:2019-06-09

  过去一年中,缺血性脑卒中的治疗取得了较大的进展,但卒中治疗的不平等现象却很多,需要采取一些措施来改善这一现象。世界卫生组织(WHO)第11版国际疾病分类(ICD-11)将卒中归为神经系统疾病的重新分类,可能有助于改善这一现象。

  ➤ 临床试验已证实,对于大血管闭塞以及脑组织可挽救的卒中患者,发病后6-24小时行血栓切除术(thrombectomy)能从中获益。

  ➤ 醒后卒中患者扩散加权成像(DWI)和流体衰减反转恢复序列成像(FLAIR)不匹配,可以确定患者卒中发病时间可能早于4.5小时且可能从溶栓治疗中获益。

  ➤不同国家及国家内部能够获得的卒中治疗很不均衡;在欧洲,已将2018-2030年间卒中研究的重点和目标转移到这一问题上。

  ➤在最新发布的WHO第11版国际疾病分类(ICD-11)中,www.222110.com!将卒中和所有脑血管疾病都归为神经系统疾病,并在全球使用与之前不同的代码。大丰收心水论坛778758

  2018年一项里程碑式的成就是,在选定的大血管闭塞和可挽救脑组织患者中,血栓切除术的疗效超过标准治疗时间6小时,持续到症状出现后或最后一次见到患者的24小时。DAWN试验首次证明了时间窗从6小时突破至24小时。随后DEFUSE 3试验也得出相同的结论。这两项研究都包括在治疗前6小时以上的急性脑卒中患者(DAWN试验6-24小时和DEFUSE 3试验6-16小时),但他们都被认为具有可挽救的脑组织。后者依据是DAWN试验临床缺损与梗死体积之间的不匹配,以及DEFUSE 3试验 CT或磁共振灌注成像上的目标失配情况。接受血栓切除和标准护理的患者在90天时的主要残疾结果明显好于单独接受标准护理的患者。

  根据一些试验结果,延迟时间窗血栓切除术治疗急性脑卒中已经进入了美国和加拿大的指导方针,并被推荐为护理标准的一部分。同样,欧洲的指导方针也在制定之中。然而,时间窗的延长给急性脑卒中的管理带来了相当大的挑战,因为会有更多比例的急性脑卒中患者需要接受血管和半影成像检查,以确定其是否符合急性血管再建术治疗的标准,而且可能需要将更多的患者送往综合性卒中中心。因此,大多数国家正在对延长时间窗进行血栓切除治疗的保障及需求进行深入研究。

  DAWN试验和DEFUSE 3试验针对的都是发病时间明确的缺血性脑卒中患者,然而在实践中会有部分发病时间不明的患者,对于这些患者是否有再灌注治疗的机会?2018年发表了再灌注治疗时间窗的拓宽还有第三项大型WAKE-UP研究——针对醒后卒中患者基于MRI溶栓安全性及有效性研究。

  研究要求患者最后已知良好的时间必须超过4.5小时,并且没有上限。所有患者均有MRI的DWI序列上可见的缺血性病变,但FLAIR序列无实质高信号,提示卒中发生时间在4.5小时内。研究排除了计划接受机械取栓术的患者。

  结果显示,和安慰剂相比,使用静脉溶栓能够为患者带来更好的功能预后。但该研究由于无法确定症状发作的具体时间,醒后卒中患者以往不能接受溶栓治疗。

  图1 DWI和FLAIR成像之间不匹配表明WAKE-UP试验中的溶栓可能带来获益

  与2018年急性脑卒中治疗的成功相比,自发性脑出血的阴性结果提示这种情况的有效治疗仍有待开发和证实。脑出血后术后生存率近些年几乎没有变化,改善功能结果的唯一干预措施是早期强化降低血压治疗。2018年5月,Lancet上公布了TICH-2试验结果。该研究共纳入2325例患者,其中氨甲环酸组1161例,安慰剂组1164例。结果显示输注氨甲环酸和安慰剂组脑出血患者的90天功能状态没有显著性差异,氨甲环酸降低了早期死亡和严重不良事件,这可能是样本量和患者的选择造成的。2018年一项对血肿生长的个体患者数据进行系统审查和Meta分析,可为今后在这一领域开展研究提供指导。这项研究强调了极其快速的评估、限制血肿的生长,对未来改善脑出血结果的重要性。

  正如上文所讨论的,即使在脑卒中预防和管理方面取得了重大进展,但在临床实践中采用这些方法仍是一项挑战。2018年,欧洲卒中组织(ESO)的调查结果显示,44个欧洲国家之间和内部在急性脑卒中治疗方面存在重大不平等。为了解决这一问题,ESO和欧洲患者组织卒中联盟( SAFE )提出了《欧洲卒中行动计划》,为2030年前的卒中治疗设定了目标。到2030年实现的总体目标包括将卒中的绝对数量减少10%,建立专用脑卒中单元治疗≥90%的脑卒中患者,以及制定国家续重计划和多部门公共卫生干预国家战略。实施ESAP将需要卫生部门、其他政府机构、卒中支持组织、保健专业人员、临床研究人员以及制药和设备行业等联合行动。世界卒中组织以前详细介绍了不同层次的脑卒中护理框架以及从基础服务向基本服务转变所需的组成部分(实施卒中单元、急性诊断、溶栓治疗、康复和二级预防)。

  2018年,ICD-11也首次发布,其与1992年推出的ICD-10的许多重大区别。ICD-11最大的变化之一将脑卒中从循环系统疾病中转移出来,把所有脑血管疾病都归为神经系统疾病。此外,ICD-11首次包含了全球使用所有代码的定义,结束了脑血管疾病定义的地理差异时代。ICD-11正确地指出卒中发生在大脑中,这意味着这种情况不再受其他心血管疾病的影响,并具有更大的可见度。这是恰当的,因为卒中是全球第二大致残和死亡原因。这也反映出卒中是一种可以预防和治疗的重点非传染性疾病。新的ICD-11脑卒中分类可能有助于资金分配和政府支持,从而有助于在世界范围内实施ESAP和其他卒中管理计划。

  总之,2018年,在缺血性脑卒中治疗方面取得了里程碑式的进展。但在治疗脑出血方面没有取得类似的进展。需要做更多的工作来将基于证据的卒中服务应用到临床实践中,并减少现有的脑卒中治疗的不平等现象。